書摘:翻轉醫療

【準總統讀的書】特別企畫

王明鉅醫師推動「萬人肺癌篩檢」小鎮革命健檢揪病省藥費(商周出版提供)

王明鉅醫師推動「萬人肺癌篩檢」小鎮革命健檢揪病省藥費(商周出版提供)

  

台灣的全民健康保險有五大錯誤,這些錯誤造成了現在醫療人員出走、健保給付偏低、城鄉差距過大的醫療崩壞。全民健保到底哪裡錯了?

健保制度錯誤一:錯誤的商業模式

我們不斷詢問:「如何減少健保支出?」卻忘了問題的核心,「如何讓人不生病,少生病,只生小病?」全民健保從開辦伊始就定位錯誤,只重視生病時的醫療、保險費用的財務分攤以及給付標準,幾乎完全忘記了真正重要的目標──全民健康。

  
民眾不注重健康,醫師就有錢賺

全民健保的給付模式是,民眾生病就醫,它才花錢給醫師診察費、護理費、藥品費等,而且是論量計酬,醫師看診愈多收入就愈高,但健保沒有花錢鼓勵醫療人員促進民眾健康或控制疾病。全民健保又擔心醫師多申請了給付費用,而作了許多審查與核減,好將健保支出的年度預算總額控制在一定規模以下。健保署卻沒有想過,如果民眾健康少生病,不但民眾受惠,政府還能減少健保支出。

健保大餅數千億,醫院只要病人多、檢查多、開刀多,就能分得一杯羹,民眾交了健保保費,看病就像去吃到飽餐廳,試問,醫院為了生存、醫師為了業績,是希望「大家都生病,全到醫院來看病」,還是會努力讓「大家都健康不生病,不需要到醫院來看病」呢?儘管沒有人喜歡生病,想擁有健康得靠個人意志力與各種不健康的飲食及生活習慣作戰,但如果沒這麼做,生了病也幾乎不用再花錢,到處都可以看病,又會有多少人認真且自發地做好維護健康、預防疾病、控制慢性病的工作呢?

全民健保營運模式的嚴重錯誤

舉例來說,血清肌酸酐(Creatinine)是評估腎臟功能正常與否的指標,一般正常值約在1.2 mg/dL以下,數值大於1.5可能代表腎功能出了狀況,如果高到5或6以上可能就得去洗腎了。

如果有位中年男性病人到醫院檢查,發現腎功能指數已經上升到2.5,接下來該怎麼辦?我想所有人的答案,應該都是努力維持腎臟功能不要再惡化。但是目前的健保制度中,醫院的醫師、護理師、藥師若努力讓病人注意血壓、血糖,不亂吃藥,並且記得回診,為病人的腎功能不要惡化辛苦了一整年,能得到多少給付?一年一位病人大約給付兩千元。相反的,醫師與護理師只是提醒病人,「你要注意血壓血糖,不要亂吃藥喔」,然後就「什麼事也不做」,反正病人聽不聽得進去或照不照作,都是病人自己的身體健康,然後兩、三年過去,這個病人也許就得到醫院來洗腎了。這時醫院會得到多少給付呢?每年每個洗腎病人大約五十萬元。

在來到竹東分院之前,每當我看到醫院洗腎人數不斷攀升,收入不斷增加,心裡都為醫院業務蒸蒸日上而開心。到了竹東分院之後,看到病人來洗腎,雖然為了醫院每年又增加五十萬元的收入而高興,但我知道這其實代表著我們沒做好慢性腎衰竭的疾病管理與控制工作,又讓一個病人的情況惡化到必須終身洗腎的地步。這實在是健康醫療體系的最大挫敗。

不論醫師花費多少心血,護理師打再多通電話叮嚀民眾照顧健康,都只有杯水車薪的給付。相反的,醫師只有在看診時提醒一下,實際上等於是冷眼旁觀讓民眾自己去想辦法,等到民眾腎臟功能惡化到必須洗腎時,健保給付才突然大幅飆升,醫院醫師也才會投入資源忙著安排洗腎來挽救病人。這種錯誤的營運模式,讓我們有了生病不必擔心沒錢看病的全民健保,但沒有得到讓大家少生病、小病不變大的全民健康。

健保制度錯誤二:破壞醫療分級

台灣醫療資源的普及狀況,在許多城鎮幾乎是三步一診所、五步一藥局,無論什麼科幾乎科科「俯拾皆是」,看病非常方便,醫療可近性幾乎是全世界第一,幾乎只差沒有二十四小時服務。民眾擔憂的不是找不到醫師,而是不知道要看哪一家醫院、哪一位醫師比較好。

  
家醫科取代婦產科,誰能接受?

有位前衛生署長曾經在媒體投書,他認為台灣城鄉醫療差距大,許多鄉鎮找不到婦產科與小兒科醫師,因此應該要訓練家醫科醫師幫婦女接生,這樣才能解決婦產科專科醫師不足的困境。這位前衛生署長說的理論上似乎沒錯,但這些想法也正凸顯了公衛學者不了解醫師培育過程與心態的問題。

幾乎每一場演講,在講到這個部分的時候,我都會問現場的聽眾,如果妳(或是你的妻子)懷孕了,但不是住在大都市裡,到了待產期破水這一天,進了社區醫院等待醫師前來接生,沒想到醫師來了,竟是位家醫科醫師,他對妳說:「我是家醫科醫師,今天晚上醫院沒有值班的婦產科醫師,我受過婦產科訓練,讓我來幫妳接生。」

請問這個時候,妳會不會擔心生產過程發生狀況?妳會願意讓他幫妳接生嗎? 每次問到這個問題時,得到的答案幾乎都是:「怎麼可能?我當然要找婦產科醫師啊!」是的,我們又不是二等國民,為什麼「只能」讓家醫科醫師幫忙接生?這種心態完全可以理解,坦白說就是人之常情。因為專科醫師的概念已經根深柢固,又是生產這種可能攸關生死的大事,民眾當然只願意讓婦產科醫師來接生。而且別說民眾不願意,恐怕也沒有多少家醫科醫師願意接受更進一步的婦產科接生訓練,制度上沒有保障他們不被醫療糾紛威脅,為什麼要冒著風險為沒有婦產科醫師的鄉鎮居民提供接生服務呢?

美國醫療分級的成功因素

全民健保有許多地方是學習美國的作法,在美國醫療分級制度的確相對成功很多。然而美國可以,台灣為什麼不行?醫療分級如何才能成功?我認為有三個條件,交通、資訊、金錢,三者缺一不可。

在二十多年前還沒有健保的時代,一名住在南投縣某鄉鎮的民眾,當他身體不舒服想要看病時,該怎麼辦呢?若到大醫院就診,第一個問題就是路途遙遠,交通不方便。即使真的跑到大醫院,醫院一入深似海,也不知道應該看什麼科、找哪位醫師,相關訊息不容易取得,光是掛對診看對醫生就是個大問題。最後一個因素也是最實際的,全民健保還沒有上路之前,若到大醫院看病開刀會有一筆不小的花費,不是真的大病,不會沒事隨便跑到大醫院去。民眾若有病痛,除非是重大又緊急的狀況,否則還是先到附近的小診所看看,真的頂不住才去省立醫院,真的不行再轉到醫學中心去看病。

但健保開辦之後,隨著多條高速公路與高鐵等建設的完成,以及網路科技的高速發展,交通與資訊再也不是到大醫院看病的障礙了。更何況民眾發現診所與大醫院看病的部分負擔差別並不大,但是大醫院的技術更先進,從檢查到手術能方便地一站完成,眾多科別都有專科醫師,民眾很快就養成直接到大醫院看病的習慣。

也因為如此,台灣的「地區醫院」自從全民健保開辦以來,從原來的約五百九十家減少到只剩下三百七十家。地區醫院會倒閉,當然是因為收入下滑入不敷出;而收入下滑的原因無他,因為病人生病之後,既然都是健保給付,自己不必花錢,只要交通能到得了,當然要找有最好設備與醫生的大醫院,愈是複雜的疾病,愈是如此。病人不再上門,地區醫院只好轉型,改變為只處理一些慢性疾病或是輕症,以及病人在重病治療之後,必須長時間處理的慢性問題,例如腎衰竭之後的血液透析(洗腎)、中風之後的復健醫療、心臟或肺臟衰竭之後的呼吸照護等醫療工作。

健保制度錯誤三:保險變成福利

翻轉醫療作者王明鉅。(商周提供)

《翻轉醫療》作者王明鉅。(商周提供)

台灣的全民健康保險雖然名稱是保險,但如果真是保險,就得計算風險來精算保費。全民健保從一開辦以來,就不是按照各人的健康風險計算保費,而是用每個人的薪資作為收取保費費率的依據。這種收取「保費」的方式,就已經是社會福利思維下收取健保稅的設計。也因為這樣,全民健保其實是一種「大難臨頭,大家平攤」的風險轉嫁機制,每個人都得支付一定的保費。

保險制度要能永續,最重要的一個概念是,一定要量入為出,收到多少保費,就支出多少費用,就算偶爾有風險評估上面的誤差,接下來也可以用提高保費來彌補大量出險所造成的虧損。絕對不能長期入不敷出,只收到一千萬元保費卻要支出兩千萬元保險金,在這種情況下,不可能有保險公司能夠長久經營。「社會福利」就不是如此,民眾不管自己到底繳了多少稅,福利是多多益善。民眾想要的、認為有需要的,就期待政府能夠提供,如此一來,當然有可能是並不需要的人也會去使用,這就造成了資源的浪費。

健保費用增加,經濟成長停滯

全民強制納保,而且是依照薪資來收健保費,讓生病之後無力負擔高額醫療費用的民眾,不會為了要治病救命而傾家蕩產,這其實就是一種社會福利制度。但是社會上經濟較強勢者(包括薪資較高的個人,以及付較高薪水給這些員工的公司)繳納了比較多的健保費,並不希望健保費被無限濫用。雖然醫療行為有核刪制度以及總額限制在把關,如果民眾以多多享用福利的心態來使用醫療資源,就會造成有限的醫療資源被過度耗用,導致健保財務困難,又得再向經濟較強勢者要求繳納更多的健保費,當然也增加了企業與個人的負擔。健保費用自開辦時的一千六百億成長到二○一四年的五千七百億,幾乎每年以接近百分之七的成長率不斷增加,這個數字大於二十年來台灣的經濟成長率,是不是影響了台灣經濟失落這些年的原因之一,我想非常值得探討。

  
保險變成福利,再變成吃到飽的消費

因為全民健保是強制納保,更形成了花了錢就是大爺的心態,要什麼就得給什麼,醫師必須負責把病治到好。無論是藥品、檢查、診療,一不滿意或瑕疵出現,醫護人員就會接到「客訴」。在這種「消費者」的心態下,醫療處置或手術的結果不如預期,就更容易發生「醫療糾紛」。

回到二十年前沒有健保的時代,當某位鄉鎮民眾有病痛,好不容易下定決心到大醫院看病,來到迷宮般的大醫院掛好號,他見到醫師的第一句話會是什麼?「陳醫師拜託,幫個忙,我身體不舒服好久了,請幫我看看我生了什麼病。」

如果場景換成現在,病患到大醫院後見到醫師的第一句話可能會變成:「陳醫師,我已經等很久了耶,你怎麼先看別人,現在才輪到我?」醫院其他場景可能還有許多類似的抱怨等著他,「陳醫師,你不是說開刀三天就可以出院了,現在怎麼五天了還出不了院?」「陳醫師,我父親為什麼開刀後就中風了?」「陳醫師,你們那個護士小姐態度很不好,醫院要作出懲處給我一個交代。」陳醫師做什麼事情都動輒得咎,如果一不小心處理不當或應對的態度不佳,除了應接不暇的客訴之外,還可能會被媒體追著跑,甚至接到民事與刑事訴訟的起訴書。

全民健保福利化、醫療本質扭曲成消費行為的問題根源若沒改善,醫病關係絕對無法好轉。民眾認為繳了健保費就是消費者,醫療處理成了商品,而錯誤的健保制度讓醫療人員終日忙碌不堪,愈來愈多的病患更壓縮了問診與醫病互動的時間,一旦有任何不如預期的狀況發生,「客戶」不滿意就抱怨甚至興訟,惡性循環必然讓醫病關係加速崩解,最容易發生糾紛的醫療專科無人投入,最終就陷入十大皆空的窘境。

健保制度錯誤四:缺乏節流措施與誘因

我常舉個例子說,如果現在健保制度推出新的政策,只要從一月一日到十二月三十一日整年都沒用健保,第二年的健保保費可省百分之二;如果連續兩年都完全不用健保,第三年的保費省百分之四;如果連續三年都沒用過健保的話,第四年的健保保費少百分之七。在這種新的節流政策推出之後,從一月一日直到十一月三十日,身體都算健康沒用過健保的話,請問如果十二月一日那一天,你感冒了,喉嚨痛、流鼻水、打噴嚏,請問你會去買「三支雨傘標」或是「斯斯有兩種」這些成藥服用,讓症狀緩解一下,再加上休息兩、三天多喝開水就好,還是你會立刻使用健保去看醫生呢?

我每一次演講若問聽眾這個問題,幾乎所有人的答案都是,當然選擇多休息多喝開水,不會立刻用健保去看醫生,因為只剩下一個月,明年的健保費就可以省下一筆錢了。反觀現在的實際狀況,民眾不但不會為了節省保費而不使用健保,就算知道只是感冒,甚至還會早上看了一家診所,覺得不滿意,下午又去看另一家診所,嫌服務態度不好,沒有作一些喉嚨噴藥的局部治療或是沒有開抗生素,所以到了晚上再去看第三家診所。

誰在浪費?絕對不是我!

監察委員黃煌雄作過一項調查,其中有個問題是:「你認為別人有沒有浪費健保資源?」幾乎七成的人都回答,別人在浪費健保資源。有趣的是,對於接下來的問題:「請問你自己有沒有浪費健保資源?」卻也有八成的人認為自己沒有浪費。這個答案看似吊詭,其實完全合乎人性。相信很多人都有過這種經驗,明天準備出國,今天就到醫院看醫師「順便」拿些藥,出國有事可以吃,沒事吃不完回國就塞進抽屜。這正是健保浪費的原因之一。還有許多慢性病病人,定期回醫院看診,拿了醫師開的藥,別說從來沒吃完過,甚至有些人是根本從來沒吃過。看完門診之後,飲食照樣毫無節制,生活習慣也沒有調整,這樣的看診與拿藥,不只是無效的浪費,更對民眾健康毫無幫助。
王明鉅醫師透過募款與竹東長安老人養護中心合作,努力讓老人家遠離醫院。(商周出版提供)

王明鉅醫師透過募款與竹東長安老人養護中心合作,努力讓老人家遠離醫院。(商周出版提供)

健保制度錯誤五:橘逾淮為枳,制度設計的根本錯誤

台灣的健保制度參考自美國,小國模仿大國看似合理,其中卻忽略了小國與大國「體質」上的根本差異,硬是要服下同一帖藥方,反而引發嚴重的副作用。

台灣在向美國學習時,完全沒有考量到美國是世界經濟大國,更是醫療科技、藥品、檢驗檢查儀器、醫學影像與生技製藥的最大生產國,幾乎所有醫療相關的產品,美國都能製造生產。無論美國的醫療支出用了多少,絕大部分都仍留在國內,只是這些錢從醫療消費者手上,流動到了製藥、生技與醫療科技的生產者手上而已。美國的人均GDP有近百分之十八用在健康醫療支出,這麼高的支出不僅支撐起美國整個醫療製藥生技產業,可觀的收入與利潤也促進產業持續升級,無論是製藥、生技或醫材各領域都能不斷研發創新。

但是台灣是小國經濟,經濟思維和大國經濟當然不同,我們也該有正確的小國健保觀念。

小國經濟與小國健保

台灣健保在設計之初,留美的專家們可能沒察覺(也許公衛專家未必會注意,但對臨床醫師而言是很敏感的問題),在台灣尤其是診斷與治療重病的醫療儀器或醫材、檢驗或檢查的試劑以及藥品等,全都由國外進口。如今全民健保每年的藥品支出約一千五百億元,台灣本土藥廠共三百多家只賺到健保藥費不到三成,日本、歐盟與美國等國外藥廠卻賺走了七成以上的健保藥費。健保給付的醫材產值約九百億元,三分之二都是向國外進口;其他由民眾自費購買的醫材與藥品的收入,也有數百億元。

我們購買藥品、醫材、試劑、貴重醫療儀器等的情況就和台灣從國外進口煤、鐵、石油與天然氣是完全一樣的。民眾開車的油錢要自己付,因此不會隨便到處亂開車,加油會有所節制。對台灣來說,就像節約能源的概念一樣,欠缺的天然資源要珍惜,各種藥品醫材,甚至每位醫療人員都是國家社會花費許多資源金錢訓練出來的,因此他們的能力時間等,由健保支出的醫療資源當然也要能省則省,台灣絕對沒本錢去浪費。更何況,進口煤、鐵、石油、天然氣,還能夠再次投入生產製造創造GDP,然而進口藥品與醫材等,尤其是昂貴的藥品與醫材,很多時候其實只能修補破碎的人生。

最重要的事:節省醫療支出,珍惜醫療資源

全民健保財務上入不敷出,健保署只在減少醫療成本裡打轉,不斷砍藥價、砍給付,祭出總額支付制度等一個又一個節省醫療成本的措施。然而問題的真正核心,並不在如何降低醫療成本,而是如何才能夠減少醫療支出與需求。我們最該做也是最重要的事,不是目前健保署天天在做的節省醫療成本,而是要努力節省醫療支出;透過節省醫療支出,避免醫療資源的耗用,珍惜醫療資源中最寶貴的部分──醫療人力,這樣才有可能為台灣即將崩壞的醫療系統立即止血,不再繼續崩壞下去。

【本文摘自】

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翻轉醫療
王明鉅著,商周出版,330元,醫療

【作者簡介】

王明鉅 醫師

目前擔任台大醫學院麻醉科教授。

台中一中高三那一年,台美斷交;大一那一年,台灣發生美麗島事件;大學畢業那一年,蔣經國總統宣布解嚴,民進黨組黨;拿醫學博士那一年台灣第一次總統直選;台大EMBA畢業那一年,馬英九總統剛上任。

曾任台大醫院院長特別助理,於十年內協助處理了超過500件以上的醫療糾紛案件。2005年起擔任台大醫院醫務祕書暨品質管理中心執行長。2008年10月起擔任台大醫院副院長暨企劃室主任,於半年內完成開刀房火災重建工作。帶領團隊通過兩次JCI國際醫療評鑑,完成台大醫院心血管中心整建、台大醫院檢驗流程改造。2013年8月調任台大醫院竹東分院院長。2015年5月創設竹東分院台大東健康中心,並完成台大醫院竹東分院全院整修工作。

對於醫療品質管理、醫院經營管理,以及台灣全民健保制度,有獨特的見解。

常於個人臉書發表文章,粉絲還不算少!

曾獲2010年經理人雜誌 Super MVP經理人。2011年台北市醫師公會 杏林獎。2012年兩岸三地CIO前五強。2013年經濟部國家產業創新獎創業創新模式推手獎。2015年中華民國醫師公會聯合會醫療典範獎。

  

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